EPREUVE:        TROPHEE A.F.A.T.A Mémorial Jean Bohec

                                                ORGANISE PAR:      UM.Nemourienne

                                                DATE:          02 Décembre 2007 

Catégories: 

                      PRE-85         () Randonneur      () Critérium     ()  National      () Inter

                      PRE-65         () Gentlemen         ()  Master         () Expert

PILOTE:

          Nom                                                                  Prénom 

          Date de naissance                                           Permis de conduire ou CASM

          Adresse  

          Code Postale                                Commune                                                              N° de Tel:

         Club                                         N° de licence                        Ufolep () FFM () Journée ()

MOTO:

           Marque                              Année               Cylindrée                             Immatriculation

     NB: il est précisé au pilote, qu'il est entièrement responsable de sa moto. En aucun cas le moto club, Union Motoriste Nemourienne
     ne sera responsable d'acte survenu sur sa machine.

     Madame, Mademoiselle, Monsieur;  ............................................................
    Demande à s'engager à l'épreuve ci-dessus. Et reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et s'engage à le respecter, ainsi qu'à se conformer aux directives des organisateurs et officiels.
    Versé à cet effet les droits d'engagements s'élevant à ......... €

        Fait à :                                          le                                                            signature

CACHET DU CLUB ORGANISATEUR                                                                          confirmation d'engagement

                                                                                                                    Nom                                      Prénom

                                                                                                nous accusons réception de votre demande d'engagement datée du              , et nous vous attribuons le n°:             en catégorie            .

                                                                     montant des droits d'engagement: Versé()  Du()   à Devoir()

Fait à               le                                Le responsable du club.